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浅论医疗侵权中的归责原则
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作者:陈芳妮 发表时间:〖 2019-5-27 浏览人数:〖 24659

    在医疗侵权纠纷中,采取何种归责原则是确定医疗损害赔偿责任存在与否及大小的前提条件,同时归责原则的选择也从根本上影响到医患双方的诉讼地位和实体权利,如举证责任的分配、免责事由损害赔偿的范围乃至法律适用等。因此归原则在医疗损害赔偿中居重要地位。目前我国关于侵权行为法的归则原则体系包括三种种,第一种即为适用最为广泛的过错责任原则,第二种主要适应现代化大工业生产而出现的无过错责任原则,第三种以“分配不幸”为主要功能的公平责任原则。
    一、在医疗侵权中因果关系的概述
    法律上的因果关系是指特定、具体某种关系,它攫取因果关系链条中特定的一段具体分析,从而在导致损害发生的多个因素中找寻应负法律责任的原因,它是行为人承担责任的要件之一。
    在医疗侵权纠纷中,其因果关系是指医疗过失行为与医疗损害结果之间的引发关系。也即,医疗过失行为是损害发生的原因,而损害是医疗过失行为的结果。构成医疗侵权责任,患者人身损害后果与医疗过失行为之间应该具有因果关系,只有存在因果关系的情况下,医疗机构才负赔偿责任。因果关系的认定,在医疗行为引起的侵权诉讼中是个非常重要的环节,它决定着医疗机构承担什么样的责任,承担多大的责任。侵权行为中的因果关系本就是一个难以厘清的问题,加之医疗行为专业性、复杂性,医疗侵权因果关系便显得更为棘手。鉴于医疗行为的特性,追究医疗侵权中的因果关系就要对因果关系的一般理论有所知悉,在此基础上结合医疗行为的专业特点,才能准确的把握医疗侵权中的因果关系。
    二、对我国不同时期医疗侵权纠纷中证明责任分配制度评价
    1、《医疗事故处理办法》出台前的“谁主张,谁举证”难以立足。
    在民事诉讼中,诉讼因主张产生,主张成立需证明,证明有需相关证据,而证据则需搜集。无需证明则无需证据,无需证据则无需举证。因此,在民事诉讼中,主张责任决定了证明责任,证明责任决定了举证责任。证明责任的研究是举证责任研究的前提与基础。简言之,民事诉讼证明的基本原则就是:谁主张,谁证明;谁证明,谁举证。
    在医疗侵权纠纷领域,“谁主张,谁举证”的原则下大大减轻了医疗机构的证明责任,但是对于患者来说,却过于苛刻。医患关系在形式上应系医疗服务合同关系,双方当事人都是在法律上平等的民事主体,而实际上,双方当事人在知识结构、信息资源占有等方面都存在的差异,致使在实际诉讼过程中的地位不平等。所以,对于处于弱势地位的患者来说,仅凭借自己所掌握的极其有限的医疗知识很难证明医疗机构在整个诊疗过程中是否存在过错,以及是否因果关系则非常困难。其次,在医患关系当中,由于医疗机构一方占有大量的医学理论知识、技术手段,控制着诊疗活动中所得到的患者病情、诊疗行为的具体实施过程以及诊疗措施等信息资源,患者在此期间只能被动的接受医方的的治疗,因此患者对于整个过程中的信息掌握量是很有限的。另外,在整个诊疗过程中一切有可能成为证据的痕迹,比如诊疗方案、处方单、手术记录等,一般都保存于医方,由医疗机构所控制,患者与这些事实记录距离较远,因此,由患者举证的原则是很难达到证明目的。
综上可知,在医疗侵权纠纷案件中,适用“谁主张,谁举证”原则来分配双方当事人之间的证明责任是不科学的。由于患者提出了主张,却无法提供证据加以证明的情况普遍存在,因此患者的合法权益也就无法得到充分保护,在诉讼过程中“谁主张,谁举证”原则是无法立足的。
    2、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中的“举证责任倒置”制度的利弊分析
    在医疗侵权案件中适用“举证责任倒置”的法理依据主要是医患双方地位不对等,包括信息上的不对称,在诉讼中举证能力上的差异,距离证据的远近不同等。因此,为了维护整个医疗侵权纠纷中的利益平衡,《民事诉讼证据的若干规定》中规定由医疗机构方来承担关于过错及因果关系的举证责任。其实,医患双方信息不对称是在医疗侵权纠纷领域采用“举证责任倒置”的分配原则最根本的原因。
    首先,患者作为一个不具备的医学知识普通人在接受诊疗后,要求其提供证据证明医务人员的诊疗行为存在过错,难免有强人所难的嫌疑;其次,当患者在手术状态或昏迷、甚至死亡的状态时,无法了解到医护人员是如何展治疗的,更无法提供相关证据证明医务人员有过错了。换言之,患者通常是无法获取任何证据的,即无法窥知医疗机构控制领域内所发生的事件经过,也无法得知医务人员的额操作是否合理合法。在于证据的接近程度或占有证据的可能性方面医疗机构都强过于患者。因此,医疗机构距离证据比起患者来说相对较近,也更加有利于诊疗过程中损害的防范与救济,因此,由医疗机构来承担对医疗行为没有过错以及患者的损害结果和医疗行为之间没有因果关系的可能性就更高。在“沉默共谋”的情况下,患者通常会因没有专家证人的证明而导致不能提供证据证明医方在诊疗过程中存在过错而败诉。举证责任倒置很好的避免了这种现象的发生,也在很大程度上避免了患者方在客观上举证不能的情形出现。
    在医疗侵权纠纷中采用“举证责任倒置”原则不仅仅给患者减轻了证明负担上的,更体现了法律上的价值取向,法律向相对弱势的群体倾斜,这样避免了患者在医疗侵权诉讼中举证困难或举证不能,降低了患者的诉讼成本,使得其“实体法”上的权利得以维护。
    然而,任何事物都有两面性,医疗侵权纠纷的举证责任在促进医护人员提高其诊疗水平的同时,也促使医疗行为的积极性受到了挫伤,使医学技术创新和发展的进程减慢。只要是在诊疗过程中受到损害,患者都可以将医疗机构告上法庭并要求赔偿,医疗机构成为被告的风险大大增加,且诉讼程序中,稍不不慎就有承担赔偿责任的风险。在这样的情况下,医疗机构会由于怕担风险而选择保守,患者也得不到最有利于自己的治疗。
    因此,“举证责任倒置”在一定程度上缓和医患双方在证明负担上的不平衡,但是在实际操作中也暴露出了它的局限性和不完善的地方:首先,对患者来说,诉讼门槛因举证责任倒置而被降低,恶意诉讼和滥用诉权的现象也逐渐增多,加之人民维权意识的提高,使得医疗侵权纠纷的数量逐年上升。其次,举证责任倒置使得医疗机构防御性医疗不断增加,严重影响了医疗科学事业的发展。
3、《中华人民共和国侵权责任法》的“区分类型确定举证责任”制度的合理性及不足处
    医疗侵权纠纷案件中区分类型确定举证责任的举证分配制度存在其合理性,首先在法理基础上:一、公平正义价值,由于医患双方存在地位不平等和举证能力不对称的因素,如何分配举证责任才能做到法律上的公平正义?笔者认为,实施区分类型确定医疗纠纷举证责任的制度有利于保护诉讼双方的地位平等及诉讼结果的公正合理,贯彻法理上的公平正义价值;二、效率原则,举证责任的分配直接影响到诉讼的进程,因此,在分配举证责任时,应努力符合诉讼经济要求,提高诉讼效益。区分类型确定医疗纠纷举证责任的制度,解决了医患双方在相关医疗知识上存在的举证困难,转移了举证责任,平衡了医疗双方的举证责任,促进了诉讼效率。其次,《证据规定》采用的医疗纠纷举证责任倒置,加重了医疗机构的举证责任,患方起诉门槛较低,引发了医疗纠纷案件剧增,对医方和患方都造成了不利影响。实施区分类型确定举证责任的制度在一定程度上遏制了恶意诉讼,患方与院方通过和解调解结案的可能性增加。同时也减轻了医方的举证责任,诉讼成本会有一定下降,保护了医方的合法权益,长远来说,还能提高医护人员的工作积极性以及创造性,改善医疗环境,促进我国医学技术的长远发展。
    三、《侵权责任法》中明确的医疗侵权举证责任分配规则也有其不足之处。
    第一,未规定举证责任缓和规则。医患双方存在严重的医疗信息不对称,因此各国在处理医疗侵权案件时,在坚持过错责任原则的基础上,或者实行表面证据规则,或者实行过错大致推定归责,或者实行事实本身证明规则,对受害患者实行举证责任缓和。举证责任缓和规则即有条件地进行因果关系、过错推定,是在满足一定条件下的举证责任倒置。也就是说,在适用举证责任缓和规则时,先由患方来证明一定的事实存在,当患方提供的证据达到表面证据规则所要求的标准时,可转由医方来承担举证责任。然后,《侵权责任法》中没有规定举证责任缓和规则,举证责任基本上由患方来承担,仅在三种情况下,患方被免除证明医方存在过错的举证责任。
  2、取消了举证责任倒置制度,患方陷入举证不能的困境。由于医患双方在医疗信息上存在不对称,因此其在举证能力上也有悬殊的差距,《侵权责任法》取消了《证据规定》中对因果关系举证责任倒置的规定,而采用了区分类型确定医疗纠纷举证责任的制度,实行过错原则和附条件的推定过错,在大多情况下,由患方就医方存在主观过错、损害结果和医疗行为存在因果关系承担举证责任。这在一定程度上加重了患方的举证责任,明显是对患方不利,因为一般的患者缺乏医学专业知识,要其证明医疗机构的医疗行为与自身的损害结果存在因果关系难度较大。
在实践中,之所以出现把医疗鉴定结论作为认定因果关系的唯一证据,有学者认为是基于两种原因:“一是将医疗侵权简单等同于医疗事故,认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故,则同样不构成医疗侵权,完全混淆了两者的界限;二是按照医疗事故处理条例的规定,不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任的规定,认为没有医疗事故鉴定,就无法认定赔偿责任。”6这种观点是存在一定合理性的。基于此,笔者认为,司法实践中法官过分依赖医疗鉴定结论认定因果关系的原因主要有:
    1、医疗行为具有的专业性和隐蔽性,使医疗鉴定结论被赋予了高度权威性。医疗行业是知识和技术高度密集型的行业,医疗行为的实施必须以医学知识为行为准则。而医学知识与技术涉及很多科学技能,没有经过专业学习和实践的人是不可能了解医疗行为是否适当的。所以,法官和患者对于医学专业知识是不可能完全了解的。法官在判断被告医疗行为是否存在过失时,必须借助医疗鉴定。而医疗鉴定机构作为一种权威的鉴定机构,其得出的鉴定结论就被赋予了高度的权威性。在这样的背景下,鉴定结论往往就被作为认定因果关系存在的关键性证据,甚至是唯一的证据。
    2、混淆了医疗侵权与医疗事故的界限。医疗侵权与医疗事故是不同的两个概念,即使有时医疗鉴定认为医疗行为不构成医疗事故,但是也存在构成医疗侵权的可能性。如果把二者简单等同的话,就会对鉴定结论产生巨大的依赖性,从而忽视法官可依经验则和逻辑推理能力来认定是否存在因果关系的主观能动性。
    3、受害人一方举证能力不足,无法提供充足的证明医疗行为存在过失的证据。而对于掌握案件关键证据的医疗一方,他们根本不可能提供对自己不利的证据。患者为了举证自己的损害与医疗过失行为之间存在因果关系,不得不申请进行医疗鉴定。再加上法官不是专业的医师,对医疗知识的欠缺,结果往往导致在认定因果关系时对医疗鉴定结论产生过分依赖。
    综上所述,在我国现阶段医疗损害侵权责任的证明责任及归责原则应该是多元化的体系,以过错推定原则为主体,无过错责任只有在法律明确规定或者特定情况下才可以适用,也可运用公平责任原则使“分配不幸”时进行有效补充,这样既最大限度保护受害人的利益,也可适当考虑医疗方的困难,从而平衡医患双方的利益,尽力保障医疗事业的健康发展

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