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被保险人票据原件丢失理赔的效力认定
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作者:曾昭鹤 柯志卓 发表时间:〖 2020-1-17 浏览人数:〖 46244

关键词:人身保险、医疗票据原件、保险理赔、免责条款
裁判要旨:保险事故发生后,受益人申请保险金,需提供医院出具的住院发生费用的原始凭证,这是合同约定受益人应当承担的义务,而并非免除保险人责任的条款。
基本案情:
原告陈×勇诉称: 2013年4月11日,原告与被告中国平安人寿保险股份有限公司××中心支公司(以下简称平安人保××公司)签订《人身保险合同》一份。签订后,原告依约交付了合同约定险种的保险费。2017年9月28日,原告因病到广东医科大学附属医院就诊。至同年10月6日,原告因无钱医治而自主要求出院。出院后,原告依照合同的约定,向被告申请理赔。由于医疗发票原件丢失,被告要求原告到医院开具相关证明手续,医院按规定开具《广东医科大学附属医院医疗收费票据证明》的票据,注明该证明与原票据相符,具有相同效用。但被告却以医疗发票不是原件为由拒赔。原告遂诉之法院,请求判决被告给予原告保险金的义务。
被告平安人保××公司辩称:一、依合同约定,原告理赔时必须出具原始凭证。二、原告有将票据原件用于多方理赔的可能性,但我方不应承担证明其可能性的举证责任。根据保险合同约定及保监会的规定,医疗费用报销应适用补偿性原则。如果允许被保险人使用票据复印件或无票据申请医疗保险金赔付,则可能会导致被保险人拿着发票复印件或仅凭医院证明至各大保险公司等商业保险机构申请医疗费用赔付,最终可获得各保险机构重复赔付医疗费,与医疗费的补偿性原则相违背,也会产生重大的道德风险。综上,原告无法提供医疗费用原始凭证,不符合保险合同的约定,请求法院驳回被保险人诉讼请求。
法院经审理查明:2013年4月11日,原告向被告电子投保人身保险,保险项目包括:智胜人生(821)终身、智胜重疾(822)终身、无忧豁免C(836)10年、无忧意外(523)1年、无忧医疗B(530)1年、健享人生B(522)1年。并分别与被告的保险代理人黄小燕签订电子投保申请确认书和人身保险(个险渠道)投保提示书,合同成立及生效时间为2013年5月15日00:00分,保费缴至日为2014年5月15日。合同签订后,原告依约交付了合同约定的6种险种的保险费,但在保险合同中关于保险人责任免除条款的规定,平安人保××公司在订立保险合同时未作出足以引起投保人(本案原告)注意的提示说明。2017年9月28日至2017年10月6日,原告因伤寒、糖尿病、HBV感染在广东医科大学附属医院住院治疗,住院期间用去医疗费9595.10元,其中医保统筹报销3865.52元,个人缴费5729.58元。出院后,原告向被告申请理赔,被告以原告不能提供医疗发票原件为由拒赔。
裁判结果:
    一审法院于2018年9月17日作出(2018)粤0883民初1109号民事判决:限被告平安人保××公司在本判决发生法律效力之日起十五日内支付给原告陈×勇保险金5729.58元。宣判后,被告平安人保××公司不服一审判决提起上诉,二审法院于2019年3月29日作出(2019)粤08民终50号民事判决:驳回上诉,维持原判。
裁判理由:
法院生效裁判认为:在本案中,平安人保××公司对陈×勇因病住院及产生医疗费用并无异议,但怀疑陈×勇有可能用医疗票据原件通过其他径途获赔后,再由就医的医院出具医疗收费票据证明向其公司重复申请理赔,主张陈×勇不能提供医疗票据的原件,不予理赔。但平安人保××公司并没有提交相关的证据予以证明陈×勇已用医疗票据原件通过其他径途获赔,依法应承担举证不能的法律后果。
平安人保××公司主张根据合同的约定,受益人申请保险金,需提供医院出具的住院发生费用的原始凭证,这是合同约定的陈×勇应当承担的义务,而并非免除保险人责任的条款,该约定的目的在于让陈×勇证明其确实发生医疗费用的事实,未免除保险人的责任,亦未加重陈×勇的责任。因此,不应认定该条款为免除保险人责任的条款。但该条款是对受益人申请保险金所提供证明和材料的要求,没有约定如没有提供医院出具的住院发生费用的原始凭证则不予理赔。且陈×勇在本案中虽然未提交《医疗票据》原件,但其提交的《医疗票据证明》有出具单位广东医科大学附属医院的印章以及经办人的签字,且与其提供的证据《住院费用明细清单》能相互印证,足以证明其个人缴费5729.58元,该损失已实际发生。据此,陈×勇在保险期限内发生保险合同约定的保险责任范围内的事故,平安人保××公司依约应在保险金额范围内予以赔偿给陈×勇。
案例注解:
我国《保险法》第二十二条明确规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度及相关费用等有关证明和资料。
本案争议焦点:陈×勇不能提供医疗票据的原件,平安人保××公司是否可以不予理赔。
本案中,虽然平安人保××公司提供的保险合同中明确约定保险金申请须提供住院发生费用的原始凭证,但该条款未作出足以引起投保人注意的提示,其提供的证据也不足以证明已向陈×勇作出明确说明,这是合同约定陈×勇应当承担的义务,而并非免除保险人责任的条款,该约定的目的在于让陈×勇证明其确实发生医疗费用的事实,未免除保险人的责任,亦未加重陈×勇的责任。因此,不应认定该条款为免除保险人责任的条款,故该保险合同条款对陈×勇不产生效力。而陈×勇虽然未提交《医疗票据》原件,但其提交的《医疗票据证明》有出具单位广东医科大学附属医院的印章以及经办人的签字,且与其提供的证据《住院费用明细清单》能相互印证,足以证明陈×勇的医疗费中医保统筹报销3865.52元,个人缴费5729.58元。陈×勇作为被保险人,在保险期限内发生保险合同约定的保险责任范围内的事故,平安人保××公司应按保险合同约定在保险金额范围内及时赔偿陈×勇个人自费的医疗费5729.58元。
我国保险法第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”这就是保险人说明义务的法律依据,它与合同法上的合同自由原则密切相关。投保人投保后享有清楚地知道保险合同条款(尤其是免责条款)真实含义和法律后果的权利;投保人的选择权是指,其对是否订立保险合同、与哪个保险人订立何种保险合同、保险合同除格式条款之外是否作出特别约定等事项予以自主选择的权利。投保人享有知情权与行使选择权的关系是:前者是后者的前提,后者是前者的结果。保险法之所以规定保险人说明义务,就是为了保障投保人的知情权和选择权,并且侧重于保障选择权。准确把握立法意图,便于厘清保险人说明义务与免责条款效力的关系。(作者单位:广东省吴川市人民法院)

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